GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN FISIOTERAPIA

Nombre completo de la guía: Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions.

Asignatura: Métodos Específicos de Intervención en Fisioterapia II (UCM).

Curso académico: 2021/2022.

Nombre de los estudiantes: Adrián Pastor Merino, Bogdan Spasojevic.

Contenidos de la guía:

Prevención

La mayoría de las intervenciones que se llevan aplicando normalmente cuando hay dolor lumbar (no levantar peso, ergonomía del movimiento, cinturones lumbares, indicaciones de cómo levantar cosas, colchones, posturas a utilizar trabajando…) no han resultado tener una evidencia sólida detrás.

En cuanto a la prevención en adultos, el ejercicio, combinado o no con educación al paciente sobre el dolor tiene una moderada evidencia de que es efectivo para la prevención; pero la educación por si sola, los cinturones lumbares, las plantillas o la adaptación ergonómica del puesto de trabajo parecen no tener un buen resultado.

En cuanto a la prevención en niños hay menos evidencia que en los adultos ya que hay menor número de estudios publicados; aun así, parece ser que la educación sobre el dolor y la adaptación ergonómica en el colegio no parecen ser muy efectivas en la prevención del dolor lumbar infantil.

Tratamiento del dolor lumbar

Actualmente el tratamiento del dolor lumbar ha dejado de basarse tanto en el tratamiento farmacológico y se ha empezado a centrar más en el tratamiento no farmacológico (autocuidados, terapias físicas y psicológicas y otras formas de medicina complementaria)

DOLOR AGUDO

En cuanto al dolor más inmediato, el cual no dura más de 6 semanas, las recomendaciones nos sugieren sobre todo educar al paciente y aconsejarles que se mantengan activos, considerándose estos como el tratamiento principal. Educar al paciente consiste en darle unas pautas que pueda ayudarle a corregir posturas o darle una visión más global sobre su cuerpo, para ayudarle a evitar posiciones prolongadas que puedan agravar ese dolor. El otro tratamiento de primera línea sugiere que evitemos la inactividad, pues usar el dolor como excusa para no hacer nada empeorará su terapia. Bastantes estudios concluyen que, por lo tanto, cuanto más se cuide el paciente a sí mismo, mejores resultados dará el tratamiento.

Como terapias secundarias o complementarias, encontramos que aplicar calor superficial, terapias manuales (como la manipulación vertebral o el masaje) o la acupuntura pueden ser eficaces hasta cierto punto, siempre y cuando estén ayudando al tratamiento principal y no sean estos los protagonistas.

En cuanto a fármacos, no hay muchos que sean realmente útiles, bien por no tener suficiente evidencia científica bien por no estar recomendados. Dado que su uso está restringido a ciertos tipos de pacientes. Salvo por los AINES (antiinflamatorios no esteroideos, medicamentos que ayudan a regular la inflamación, producida por una enfermedad o por una lesión), los cuales quedan como terapia secundaria o complementaria.

La cirugía no tiene suficiente evidencia como para considerarse una terapia recomendada en el caso del dolor agudo, pues sus efectos sobre el dolor agudo no están del todo claros y existe controversia respecto a las secuelas que puede dejar, si mejora o empeora el dolor, o si incluso no soluciona nada. Sin embargo, posteriormente, en el dolor crónico, esta terapia tiene mejor evidencia.

Para dar un ejemplo de cómo ayudan las terapias principales, en la guía citada, habla sobre como en distintos países (Canadá, Australia) con realizar una campaña en los medios sobre el dolor lumbar, en relación a la disciplina y actividad del paciente, se ha observado que ha disminuido el coste sociosanitario en la zona del experimento. Es solo uno de los muchos ejemplos de cómo con un cambio tan pequeño en el sistema sanitario podemos mejorar el dolor lumbar agudo (y a la larga el crónico). 

Aún queda mucho por determinar, pero la dirección de momento parece clara, nosotros podemos ayudar a disminuir el dolor con terapias de bajo coste sociosanitario (como el autocuidado y la disciplina) antes que recurrir a operaciones y medicamentos, los cuales no tienen una clara efectividad de hasta qué punto ayudan o no al paciente.

DOLOR CRÓNICO

El ejercicio físico es uno de los tratamientos más recomendables y de primera elección en el dolor lumbar crónico (junto con la educación al paciente sobre el dolor, su progresión y su tendencia a la mejora, además de incentivar el mantenerse activos y continuar con sus vidas) eligiendo la modalidad de éste de forma individualizada según preferencias, objetivos y necesidades del paciente.

Otros tratamientos posibles ya de segunda elección (ya que en algunas guías están recomendados y en otras no) serían las terapias pasivas como el masaje, movilización y manipulación espinal, acupuntura, las cuales podrían ser buenas como complemento al ejercicio físico y la educación del paciente o si los pacientes no responden a otros tratamientos; al igual que terapias basadas en la relajación y la reducción de estrés combinado con el ejercicio físico 

Si no hay respuesta a estos tratamientos no farmacológicos aquí es cuando sería recomendable el uso de fármacos; entre ellos los AINES serían los más recomendados, pero en la dosis mínima necesaria debido a sus riesgos; el uso de opioides podría estar recomendado sólo en algunos pacientes y por corta duración; el paracetamol al igual que los fármacos gabaérgicos se están reconsiderando como un tratamiento ineficaz

Hay poca evidencia sobre el uso de relajantes musculares a pesar de estar bastante recomendado.

Otras terapias físicas y eléctricas como ultrasonidos, tracciones vertebrales, diatermia… parecen ser inefectivas y no recomendables.

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English version:

Prevention

Most of the interventions that have been applied when there is low back pain (not lifting weight, ergonomics of movement, lumbar belts, instructions on how to lift things, mattresses, postures to use while working…) have not showed solid evidence behind them.

Regarding prevention in adults, exercise, combined or not with patient education about pain, has moderate evidence that it is effective for prevention; but education alone, lumbar belts, templates or ergonomic adaptation of the workplace do not seem to have a good result.

Regarding prevention in children, there is less evidence than in adults since there are fewer published studies. Even so, it seems that education about pain and ergonomic adaptation at school do not seem to be very effective in preventing low back pain.

Low back pain treatment

Currently, the treatment of low back pain is no longer based so much on pharmacological treatment and has begun to focus more on non-pharmacological treatment (self-care, physical and psychological therapies and other forms of complementary medicine)

ACUTE PAIN

Regarding the most immediate pain, which does not last more than 6 weeks, the recommendations suggest above all to educate the patient and advise them to remain active, considering these as the main treatment. Educating the patient consists of giving him some guidelines that can help him correct postures or give him a more global vision of his body, to help him avoid prolonged positions that can aggravate that pain. The other first-line treatment suggests that we avoid inactivity, as using pain as an excuse to do nothing will make your therapy worse. Quite a few studies conclude that, therefore, the more the patient takes care of himself, the better results the treatment will give.

As secondary or complementary therapies, we find that applying superficial heat, manual therapies (such as spinal manipulation or massage) or acupuncture can be effective to a certain extent, as long as they are helping the main treatment and are not the protagonists.

As for drugs, there are not many that are really useful, either because they do not have enough scientific evidence or because they are not recommended. Since its use is restricted to certain types of patients. Except for NSAIDs (non-steroidal anti-inflammatory drugs, drugs that help regulate inflammation, caused by disease or injury), which remain as secondary or complementary therapy.

Surgery does not have enough evidence to be considered a recommended therapy in the case of acute pain, since its effects on acute pain are not completely clear and there is controversy regarding the sequelae it can leave, if it improves or worsens the pain, or even if it doesn’t solve anything. However, in chronic pain, this therapy has better evidence.

To give an example of how the main therapies help, in the cited guide, he talks about how in different countries (Canada, Australia) with carrying out a campaign in the media on low back pain, in relation to the discipline and activity of the patient, It has been observed that the socio-sanitary cost has decreased in the area of ​​the experiment. It is just one of many examples of how with such a small change in the health system we can improve acute (and eventually chronic) low back pain.

There is still much to be determined, but the direction for the moment seems clear, we can help reduce pain with low-cost socio-health therapies (such as self-care and discipline) before resorting to operations and medications, which do not have a clear effectiveness to what extent they help or not the patient.

CHRONIC PAIN

Physical exercise is one of the most recommended and first-choice treatments for chronic low back pain (along with patient education about pain, its progression and its tendency to improve, as well as encouraging them to stay active and continue with their lives ) choosing the modality of this individually according to preferences, objectives and needs of the patient.

Other possible second-choice treatments (since they are recommended in some guidelines and not in others) would be passive therapies such as massage, spinal mobilization and manipulation, acupuncture, which could be good as a complement to physical exercise and patient education or if patients do not respond to other treatments; as well as therapies based on relaxation and stress reduction combined with physical exercise

If there is no response to these non-pharmacological treatments, this is when the use of drugs would be recommended. Among them, NSAIDs would be the most recommended but in the minimum necessary dose due to their risks; the use of opioids could be recommended only in some patients and for a short duration; paracetamol as well as GABAergic drugs (ie, tranquilizers) are being reconsidered as ineffective treatment

There is little evidence on the use of muscle relaxants despite being highly recommended.

Other physical and electrical therapies such as ultrasound, spinal traction, diathermy… seem to be ineffective and not recommended.

The benefits of spinal fusion surgery in herniated discs are the same as a multidisciplinary rehabilitation approach, in addition to the fact that it carries more risks and costs more than treatment without surgery, being recommended only for patients with neurological deficits (paresis, tingling…)

E. Foster N, R. Anema J, Cherkin D, Chou R, P. Cohen S, H. Ferreira P et al. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. Lancet [Internet]. 9 de Junio de 2018 [citado 16 de Abril de 2022]; 391: 2368-83. Disponible en: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30489-6