Comentario sobre la GPC «Lesiones musculares» (2009)

Publicado el por Enrique Ciriano

Nombre completo de la guía: Guía Práctica Clínica de las lesiones musculares. Epidemiología, diagnóstico, tratamiento y prevención.

Asignatura: Métodos Específicos de Intervención en Fisioterapia II (UCM).

Curso académico: 2021/2022.

Nombre de los estudiantes: Manuel Gómez Rodríguez, Juan Holguín García.

Contenidos de la guía:

INTRODUCCIÓN:

Las lesiones musculares son muy frecuentes en el mundo del deporte. Los estudios epidemiológicos más recientes muestran que las lesiones musculares suponen más del 30% de todas las lesiones, lo que representa que un equipo profesional de fútbol padece una media de 12 lesiones musculares por temporada que equivalen a más de 300 días de baja deportiva.

El objetivo principal de este documento fue básicamente protocolizar las actitudes diagnósticas, terapéuticas y preventivas que se deben tomar ante las diferentes lesiones musculares que padecen los deportistas del FC Barcelona.

DIAGNÓSTICO:

Se realizará mediante:

Historia clínica:

  • Recoger los antecedentes locales y generales.
  • Describir el momento lesional.
  • Recoger la evolución inmediata.

Exploración física:

  • Inspección:  equimosis, deformidades etc.
  • Palpación: puntos dolorosos, espasmos musculares.
  • Solicitar la contracción activa del músculo afectado.
  • Valorar la flexibilidad del músculo.

Nos podemos ayudar de pruebas complementarias como la ecografía musculoesquelética y la RMN.

Fases para el diagnóstico:

  1. Inmediatamente. Se realizará una encuesta al jugador, una exploración física y las pruebas complementarias adecuadas.
  2. A las 12 h. El estudio ecográfico nos permite hacer un diagnóstico con certeza a partir de lesiones de grado II. La existencia de miosina en sangre sería determinante de rotura fibrilar.
  3. A las 24 h. Momento óptimo para hacer RM.
  4. A las 48 h. Momento óptimo para hacer un estudio ecográfico
  5.  

TRATAMIENTO:

Como pauta general se pueden establecer diferentes fases:

  • Primera fase (tras lesión): RICE.
    • Rest (reposo deportivo)
    • Ice (hielo) – reduce el tamaño del hematoma y tiene efectos antiinflamatorios. Hay que tener cuidado con producir lesiones cutáneas.
    • Compression (compresión) – aunque disminuye el flujo sanguíneo intramuscular, tiene un gran efecto antiinflamatorio. 
    • Elevation (elevación).

Lo más efectivo es combinar compresión con crioterapia.

  • Segunda fase (3º-5º día):
    • Activación muscular: movilización precoz y progresiva
      • Ejercicios isométricos: realizarlos con diferentes amplitudes, ángulos y con dolor tolerable. Establece como pauta 6 segundos de contracción y 2 de relajación
    • Trabajo complementario:
      • Ejercicios de estabilización lumbo pélvica
      • Terapia física: electroterapia, ultrasonido y diatermia
      • Estiramientos sin dolor: 12 segundos de estiramiento y 12 de reposo.
      • Mantenimiento cardiovascular
      • Kinesiotape: no existe evidencia suficiente que respalde su efectividad
  • Tercera fase (a partir del 5º día): Re-valoración clínica y pruebas de imagen (si existiera hematoma intramuscular, habría que aspirar con punción ecoguiada y volver a fase 2)
  • Cuarta fase (a partir del 7º día): incorporar progresivamente complejidad e intensidad en los ejercicios.

OTROS TRATAMIENTOS:

  • Medicación:
    • Analgésicos/antinflamatorios: Existe controversia, ya que, la inflamación es necesaria para la regeneración y reducir el dolor podría dificultar el diagnóstico.
    • Antifibróticos (suramina, decorín): se está estudiando su efectividad
    • Diuréticos (losartán): propiedades antifibróticas
    • Hiperoxigenación tejido lesionado: dificultad de aplicación
  • Infiltraciones y uso de PRP: se infiltra plasma rico en plaquetas (factor de crecimiento), aunque no hay suficientes ensayos clínicos que demuestren la eficacia de este método.
  • Tratamiento quirúrgico: Indicaciones:
    • Lesión grado III, rotura total
    • Lesión con desinserción tendinosa >50%
    • Lesión de grado II con afectación de más del 50% del vientre muscular
    • Lesión con hematoma intramuscular que no responde a aspiración repetitiva
    • Re-lesiones con importantes cicatrices fibrosas

PROTOCOLOS ESPECÍFICOS DE RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES MUSCULARES

1. LESIÓN GRADO I DE LA UMT DEL BÍCEPS FEMORAL (PORCIÓN PROXIMAL): llamada “cremallera alta”, afecta al tendón común de los músculos isquiotibiales con 15 días hasta el alta. Pasos a seguir:

  • 0º-3º día:
    • RICE
    • Electroterapia
    • Masaje tipo drenaje
  • 3º-7º día:
    • US o diatermia
    • Ejercicios de estabilización lumbopélvica
    • Isométricos manuales
    • Estiramientos activos con contracción de músculos antagonistas
    • Propiocepción
    • Fisioterapia en piscina
    • Fisioterapia en campo
  • 7º-14º día:
    • Excéntricos de baja intensidad
    • Isométricos, concéntricos y excéntricos realizados por deportista.
    • Trabajo de campo con pelota
    • Trabajo lumbopélvico.
    • Inicio parcial de trabajo con el grupo y preparadores físicos

2. LESIÓN GRADO II DE LA UMT DEL BÍCEPS FEMORAL (PORCIÓN PROXIMAL): tiene un pronóstico de 6-8 semanas y un protocolo de tratamiento parecido al anterior.

Se continuará el tratamiento con trabajo aeróbico progresivo, introduciendo excéntricos en fases más tardías y terminando con una readaptación funcional y correcciones de posibles déficits de fuerza y flexibilidad que puedan existir.

3. LESIÓN GRADO II DE LA UMT BÍCEPS FEMORAL DISTAL: protocolo muy parecido al protocolo 2, con un pronóstico de recuperación entre 4-6 semanas.

Hay que tener en cuenta que, por la doble inervación de las dos cabezas del femoral, se ha de trabajar tanto en rotación interna como en rotación externa.

4. LESIÓN GRADO II UMT ADUCTOR MEDIO: tiene buen pronóstico, pero, si la rotura es de más de 3 centímetros, son unas 4-6 semanas de baja.

Hay evitar una excesiva potenciación del aductor y centrarse en trabajos de estabilidad lumbopélvica porque genera problemas en la sínfisis del pubis.

5.LESIÓN GRADO I DEL SÓLEO: el atleta puede continuar con trabajo submáximo, aunque no podrá realizar actividades explosivas hasta la tercera semana aproximadamente.

6. LESION GRADO II DEL GEMELO INTERNO (tennis leg): importante realizar un estudio ecográfico periódico valorando la recuperación (observación de la cicatriz) y la existencia o no de una trombosis venosa profunda y de un hematoma miofascial, ya que, este alargará los plazos de recuperación y contraindica la diatermia.

7. LESIÓN GRADO II DEL SEPTUM INTERMUSCULAR DEL RECTO ANTERIOR: típica del chut. El pronóstico de lesión no debería ser menor de 6 semanas y tiene alto riesgo de cronificación.

Se recomienda el estudio ecográfico evolutivo, sobre todo a la hora de iniciar con excéntricos.

CRITERIOS PARA DAR EL ALTA DEPORTIVA:

No existe una determinada estrategia para dar el alta, pero la decisión normalmente se toma siguiendo criterios de experiencia, tanto del jugador como del entrenador, del médico y del fisioterapeuta, y con la realización de algún test de fuerza, o bien de campo, y alguna prueba de imagen complementaria, como una ecografía o una RM.

La fuerza y la flexibilidad deben de estar igual que antes de padecer la lesión.

ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN

Hay muy poca investigación basada en la evidencia, solo algunos protocolos que combinan determinados tipos de ejercicios de estiramientos para mejorar la flexibilidad y algunos protocolos con ejercicios de tipo excéntrico han demostrado una clara disminución de la incidencia de lesiones sobre los isquiosurales. El protocolo que proponemos es el ‘’F-MARK 11’’.

Este programa debe hacerse en el entrenamiento después del calentamiento y los estiramientos de los principales grupos musculares.

* * *

English version:

INTRODUCTION:

Muscle injuries are very common in the world of sports. The most recent epidemiological studies show that muscle injuries account for more than 30% of all injuries, which means that a professional football team suffers an average of 12 muscle injuries per season, equivalent to more than 300 days off from sports.

The main objective of this document was basically to record the diagnostic, therapeutic and preventive attitudes that must be taken in the face of the different muscular injuries suffered by FC Barcelona athletes.

DIAGNOSTIC:

Will be done through:

Medical record:

  • Collect local and general background information.
  • Describe the moment of injury.
  • Pick up immediate evolution.

Physical exploration:

  • Inspection: ecchymosis, deformities.
  • Palpation: sore spots, muscle spasms.
  • Solicit active contraction of the affected muscle.
  • Assess muscle flexibility.

We can help ourselves with complementary tests such as musculoskeletal ultrasound and MRI.

Phases for diagnostic:

  1. Immediately. A player survey, a physical examination and the appropriate complementary tests will be carried out
  2. At 12 hours. The ultrasound study allows us to make a diagnosis with certainty from grade II lesions. The existence of myosin in the blood would determine fibrillar rupture.
  3. At 24 hours. Optimal time to do an MRI.
  4. At 48 hours. Optimal time to do an ultrasound study

TREATMENT:

As a general guideline, different phases can be established:

  • First phase (after injury): RICE.
    • Rest 
    • Ice – reduces the size of the hematoma and has anti-inflammatory effects. Be careful not to cause skin lesions.
    • Compression – although it decreases intramuscular blood flow, it has a great anti-inflammatory effect.
    • Elevation

The most effective is to combine compression with cryotherapy

  • Second phase (3rd-5th day):
    • Muscle activation: early and progressive mobilization
      • Isometric exercises: perform them with different amplitudes, angles and with tolerable pain. Establish a guideline of 6 seconds of contraction and 2 of relaxation
  • Trabajo complementario: Complementary work
    • Lumbopelvic stabilization exercises
    • Physical therapy: electrotherapy, ultrasound and diathermy
    • Pain-free stretching: 12 seconds of stretching and 12 seconds of rest
    •  Cardio Maintenance
    • Kinesiotape: There is not enough evidence to support its effectiveness
  • Third phase (from the 5th day): Clinical re-assessment and imaging tests (if there is an intramuscular hematoma, it would be necessary to aspirate with ultrasound-guided puncture and return to phase 2)
  • Fourth phase (from the 7th day): progressively incorporate complexity and intensity in the exercises.

OTHERS TREATMENTS:

  • Medication:
    • Analgesics/anti-inflammatories: There is controversy, since inflammation is necessary for regeneration and reducing pain could make diagnosis difficult.
    • Antifibrotics (suramine, decorin): their effectiveness is being studied
    • Diuretics (losartan): antifibrotic properties
    • Injured tissue hyperoxygenation: application difficulty
  • Infiltrations and use of PRP: platelet-rich plasma (growth factor) is infiltrated, although there are not enough clinical trials to demonstrate the effectiveness of this method.
  • Surgical Treatment: Indications
    • Grade III injury, total rupture
    • Injury with tendon disinsertion >50%
    • Grade II injury with involvement of more than 50% of the muscle belly
    • Injury with intramuscular hematoma unresponsive to repetitive aspiration
    • Re-injuries with significant fibrous scarring

SPECIFIC PROTOCOLS FOR RECOVERY OF MUSCLE INJURIES

1. GRADE I INJURY OF THE TMU OF THE BICEPS FEMORALIS (PROXIMAL PORTION): called “high zipper”, it affects the common tendon of the hamstring muscles with 15 days until discharge. steps to follow

  • 0th-3rd day:
    • RICE
    • Electroterapia
    • Masaje tipo drenaje
  • 3rd-7th day:
    • US or diathermy
    • Lumbopelvic stabilization exercises
    • Manual Isometrics
    • Active stretching with contraction of antagonistic muscles
    • Proprioception
    • ​​Physiotherapy in the pool
    • Physiotherapy in the field
  • 7th-14º day:
    • Low-intensity eccentrics
    • Isometric, concentric and eccentric made by athletes.
    • Trabajo de campo con pelota
    • Lumbopelvic work
    • Partial start of work with the group and physical trainers.

2. GRADE II LESION OF THE UMT OF THE FEMORAL BICEPS (PROXIMAL PORTION): has a prognosis of 6-8 weeks and a treatment protocol similar to the previous one. Treatment will continue with progressive aerobic work, introducing eccentrics in later phases and ending with a functional readaptation and corrections of possible deficits in strength and flexibility that may exist.

3. GRADE II LESION OF THE UMT DISTAL FEMORAL BICEPS: protocol very similar to protocol 2, with a prognosis of recovery between 4-6 weeks. It must be borne in mind that due to the double innervation of the two heads of the femoral, it is necessary to work both in internal rotation and in external rotation.

4. GRADE II UMT MIDDLE ADDUCTOR LESION: has a good prognosis but, if the break is more than 3 centimeters, they are about 4-6 weeks off.

It is necessary to avoid excessive potentiation of the adductor and focus on lumbopelvic stability works because it generates problems in the symphysis of the pubis.

5.GRADE I SOLEUS INJURY: the athlete can continue with submaximal work, although he will not be able to perform explosive activities until the third week approximately.

6. GRADE II INJURY OF THE INNER TWIN (tennis leg): it is important to carry out a periodic ultrasound study assessing the recovery (observation of the scar) and the existence or not of a deep vein thrombosis and a myofascial hematoma, since this will lengthen the recovery periods and contraindicates diathermy.

7. GRADE II LESION OF THE INTERMUSCULAR SEPTUM OF THE ANTERIOR RECTUM: typical of chut. The prognosis of injury should not be less than 6 weeks and you have a high risk of chronification.

The evolutionary ultrasound study is recommended, especially when starting with eccentrics.

CRITERIA FOR SPORTS DISCHARGE:

There is no specific strategy to discharge but, the decision is usually made following criteria of experience, both the player and the coach, the doctor and the physiotherapist, and with the realization of some strength test, or field, and some complementary imaging test, such as an ultrasound or an MRI.

Strength and flexibility must be the same as before suffering the injury.

PREVENTION STRATEGIES:

There is very little evidence-based research, only some protocols that combine certain types of stretching exercises to improve flexibility and some protocols with eccentric type exercises have shown a clear decrease in the incidence of hamstring injuries. The protocol we propose is the »F-MARK 11».

This program should be done in training after the warm-up and stretching of the main muscle groups.

Guía de Práctica Clínica de las lesiones musculares. Epidemiología, diagnóstico, tratamiento y prevención Versión 4.5 (9 de febrero de 2009) [Internet]. Apunts.org. [citado el 19 de abril de 2022]. Disponible en: https://www.apunts.org/en-pdf-X0213371709460323

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