GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN FISIOTERAPIA

Nombre completo de la guía: Shoulder pain and mobility deficits: Adhesive capsulitis.

Asignatura: Métodos Específicos de Intervención en Fisioterapia II (UCM).

Curso académico: 2021/2022.

Nombre de los estudiantes: Víctor Beas González, Paula García Amores.

Contenidos de la guía:

La capsulitis adhesiva puede definirse como una restricción progresiva de la movilidad tanto activa como pasiva de la articulación del hombro, acompañada de dolor y limitación funcional. Dicha patología ha recibido múltiples denominaciones por parte de diferentes autores (hombro congelado, periartritis escapulohumeral, capsulitis retráctil, bursitis adherente, etc.).

Aunque su etiología es a día de hoy incierta, se pueden distinguir dos tipos de capsulitis adhesiva: primaria y secundaria. La capsulitis adhesiva primaria se considera idiopática, mientras que la secundaria está relacionada a otros procesos conocidos. Dichos procesos se dividen en tres grupos: enfermedades sistémicas, extrínsecas (enfermedades locales fuera del hombro) e intrínsecas (enfermedades locales del hombro). Las enfermedades sistémicas más relacionadas con la capsulitis adhesiva son la diabetes mellitus, el hiper e hipotiroidismo y el hiperadrenalismo.

En cuanto a las características patoanatómicas, las estructuras de la región del hombro sufren procesos infecciosos y fibróticos que pueden determinar la clínica del paciente. Todo el complejo capsuloligamentoso puede volverse fibrótico, pero la estructura que con mayor frecuencia se encuentra afectada es el intervalo rotador. Otras afectaciones comunes son el síndrome de atrapamiento subacromial, la pérdida del receso subescapular, la inflamación del tendón largo del bíceps y contracturas de la musculatura que rodea a la articulación.

Pese a no haberse podido identificar una etiología específica, sí que se han encontrado distintos factores de riesgo. Los pacientes con diabetes mellitus, hiper o hipotiroidismo, con una edad de entre 40 y 65 años, mujeres o que hayan presentado un episodio anterior de capsulitis adhesiva en el otro miembro, son más propensos a desarrollar la patología.

Se pueden observar cuatro fases en el desarrollo de la patología. La primera fase se desarrolla durante los 3 primeros meses, con un dolor agudo en los rangos finales de movimiento y dolor difuso en reposo. La segunda fase puede durar hasta los 9 meses. En esta se observa una limitación creciente de la movilidad en todos los planos (especialmente rotación externa y abducción) acompañada de niveles más altos de dolor. La tercera fase puede durar hasta los 15 meses. Durante este periodo los niveles de inflamación comienzan a decrecer. La última fase puede extenderse hasta los 24 meses. Ya en dicha fase la sensación dolorosa comienza a desaparecer. La mayoría de los pacientes recuperan los rangos de movilidad previos a la lesión, o al menos son muy cercanos. Aunque se debe remarcar que muchos otros pacientes continúan padeciendo niveles leves o moderados de dolor y rigidez a largo plazo.

Es importante conocer las diferentes opciones terapéuticas para el abordaje de la capsulitis adhesiva de hombro y cuáles han demostrado ser más efectivas. El tratamiento debe ser individualizado, teniendo en cuenta las características de cada paciente, ya que las técnicas presentadas a continuación pueden estar contraindicadas en determinados casos.

Las infiltraciones con corticoesteroides en las articulaciones glenohumeral y subacromial tienen fuerte grado de evidencia (grado A) en la mejora del rango de movimiento y del dolor, así como en la disminución de la discapacidad a corto plazo. Es recomendable que las infiltraciones se acompañen de ejercicios y estiramientos.

La fisiopatología de la capsulitis adhesiva es compleja y puede ser imponente para los pacientes que la padecen, por lo que es importante explicarles que esta enfermedad tiene un curso predecible y por tanto deben tener una actitud positiva ante la misma. Los pacientes con esta patología presentan, además, miedo al movimiento como consecuencia del dolor intenso, entrando en estados de inmovilización del hombro afectado. Educar al paciente en el conocimiento de la enfermedad, los aspectos positivos del ejercicio físico (siempre sin llegar a rangos de dolor) y el estiramiento tienen evidencia moderada (grado B).

Los ejercicios de estiramiento sin sobrepasar el umbral de dolor tienen también evidencia moderada (grado B) en la mejora del rango del movimiento y dolor. Los estiramientos pueden ser activos o pasivos, pero no se ha descrito con qué frecuencia, intensidad y duración generan mejores resultados. Los estiramientos deben modularse en función de la irritabilidad articular del tejido.

La aplicación de electroterapia y termoterapia (ultrasonidos, diatermia y electroestimulación) asociada a un programa de ejercicio y estiramientos, podría tener efectos positivos, sin embargo, el nivel de evidencia de estas técnicas es leve (grado C). Además, es difícil determinar si los efectos positivos se deben a la aplicación de estas terapias, ya que se suelen estudiar como parte de un programa más completo de fisioterapia, no como tratamiento aislado.

Podemos realizar también procedimientos de movilización de la articulación glenohumeral en diferentes planos de movimiento, sin llegar al endfeel. Hay baja evidencia (grado C) de que la movilización tenga efectos positivos sobre el dolor y la movilidad.

Por último, se puede recurrir a manipulaciones traslacionales bajo anestesia de la articulación glenohumeral, aunque tienen baja evidencia (grado C). Esta técnica está recomendada para un número reducido de pacientes, ya que tienen numerosas contraindicaciones. Se reserva para pacientes que no responden bien al tratamiento conservador.

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English version:

Adhesive capsulitis can be defined as a progressive restriction of active and passive mobility in the shoulder, followed by pain and functional loss. The disease has received multiple names given by various authors (frozen shoulder, scapulohumeral periarthritis, retractile capsulitis, adherent bursitis, etc.).

Even though aetiology is uncertain, we can distinguish two types of adhesive capsulitis: primary and secondary. Primary adhesive capsulitis is considered to be idiopathic, meanwhile, the secondary type is related to other known processes. These processes can be divided into three groups: systemic diseases, external (local pathology outside the shoulder joint) and internal (local pathology within the shoulder joint). The most related systemic diseases to adhesive capsulitis are diabetes mellitus, hypo and hyperthyroidism and hyperadrenalism.

Regarding pathoanatomical characteristics, structures within the shoulder’s area can suffer infectious and fibrotic processes which can determine the patient’s symptomatology. The whole ligament and capsular complex may become fibrotic; however, the rotator cuff interval is most commonly affected. Some other common processes are subacromial impingement syndrome, loss of the subscapular recess, biceps’ long head tendon’s inflammation and muscle contractures surrounding the joint.

Even though it is difficult to find the causes of the disease, some risk factors have been defined. Patients with diabetes mellitus, hyper and hypothyroidism, between 40 and 65 years old, women, or people who have suffered adhesive capsulitis in the other shoulder, are more likely to develop the pathology. 

The course of the disease is divided in four stages. The first one takes place during the first three months, presenting sharp pain at end ranges of motion and achy pain at rest. The second stage can last until the ninth month. It courses with a gradual loss of motion in all directions (mainly external rotation and abduction) followed with higher pain levels. The third stage lasts until the 15^th month. During this phase, inflammation levels begin to decrease. The last stage can last up to 24 months. In this stage pain starts to disappear. Most patients return to pre-injury levels of mobility, or at least very close levels. We must highlight that many patients continue to suffer from mild to moderate levels of pain and stiffness in the long term.

It is important to acknowledge the different therapeutic options for the management of adhesive capsulitis and which have proved to be more effective. Treatment must be individualized, keeping in mind the different characteristics of each patient, as some of the interventions can be contraindicated in specific situations.

Corticosteroids injections in glenohumeral and subacromial joints have strong evidence (grade A) in improving ROM and pain, as well as in decreasing inability in short term. It is recommended that infiltrations are combined with exercise and stretching.

Adhesive capsulitis’ physiopathology is complex and can be overwhelming for people who suffer it, that is why it is crucial to explain that the course of the disease is predictable so they must have a positive attitude. It is usual that patients experience kinesiophobia due to intense pain, leading to immobilization of the affected shoulder. Educating the patient in understanding the disease, the positive aspects of physical exercise (without reaching painful limits) and stretching has moderate evidence (grade B).

Stretching exercise without trespassing pain thresholds has moderate evidence (grade B) in the improvement of ROM and pain. Stretching exercises can be active or passive, but it is uncertain which parameters (duration, intensity, and frequency) offer better results. Stretching intensity should be determined by the tissue’s irritability level.

Heating or electrical modalities (ultrasound, diathermy, and electrical stimulation) combined with an exercise and stretching program may have positive effects. However, evidence levels on the effects of this treatment are weak (grade C). In addition, it is hard to prove whether the positive effects are produced by these therapies, as they are always studied as part of a physiotherapy program, not isolated.

It is possible to apply glenohumeral mobility in different directions, without reaching endfeel. There is weak evidence (grade C) on the positive effects regarding pain and mobility.

To conclude, we can apply translational manipulations of the glenohumeral joint under anaesthesia, although it has weak evidence (grade C). This procedure is recommended to a reduced number of patients, as it has several contraindications. It is reserved in patients who don’t respond to conservative treatment.

Kelley MJ, Shaffer MA, Kuhn JE, Michener LA, Seitz AL, Uhl TL, et al. Shoulder pain and mobility deficits: Adhesive capsulitis: Clinical practice guidelines linked to the international classification of functioning, disability, and health from the orthopaedic section of the American physical therapy association. J Orthop Sports Phys Ther. 2013;43(5).