GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN FISIOTERAPIA

Nombre completo de la guía: Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: update of an evidence-based clinical guideline.

Asignatura: Métodos Específicos de Intervención en Fisioterapia II (UCM).

Curso académico: 2021/2022.

Nombre de las estudiantes: Sofía Cardona Gil, Carla Gallardo Romero, Nuria Pérez Migueláñez.

Contenidos de la guía:

El esguince lateral de tobillo (ELT) es una lesión musculoesquelética frecuente entre la población general y los deportistas. Solo aproximadamente el 50 % buscan atención médica. Se trata de una lesión que puede provocar inestabilidad crónica del tobillo (ICT), dolor, hinchazón y/o posibles esguinces de repetición.

A largo plazo, se puede producir degeneración y lesiones osteocondrales. Por tanto, es muy importante el diagnóstico, tratamiento y prevención con el fin de reducir las consecuencias a largo plazo así como reducir los costes socioeconómicos que lleva asociados.

Entre los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de sufrir esta lesión encontramos dos tipos: intrínsecos (flexión dorsal limitada, propiocepción reducida, déficit de equilibrio postural, índice de masa corporal bajo y sexo femenino) y extrínsecos  (tipo e impacto del deporte practicado, tipo de calzado).

Es importante tener en cuenta los factores modificables como el índice de masa corporal, el rango articular de flexión dorsal o el equilibrio para la prevención del ELT.

A pesar del tratamiento inicial que consiste en soporte funcional y rehabilitación física, hasta el 40% de las personas que han sufrido un ELT desarrollan ICT. Esto puede indicar que no todos los factores negativos se conocen pero que la rehabilitación es incompleta o lenta y por lo tanto hay que centrarse en el nivel de dolor del paciente, su carga de trabajo y en el nivel de participación deportiva.

Los ELT se pueden clasificar en tres grupos según su gravedad: grado I o esguince leve; grado II o esguince moderado; y grado III o esguince grave (lesión completa del ligamento).

Durante el diagnóstico de un ELT, se debe descartar la fractura mediante el uso de las reglas de Ottawa (OAR). También existen como alternativas para el diagnóstico la radiografía u otras pruebas de imagen. La prueba del cajón anterior aumenta su sensibilidad y especificidad si la evaluación clínica se realiza entre 4 y 5 días después de la lesión.

Según el nivel de evidencia científica, dentro de las técnicas de tratamiento de los ELT, encontramos:

• NIVEL 1
• Ejercicio

Un programa de ejercicios neuromusculares y propioceptivos que se inicia temprano después de un ELT, puede prevenir esguinces recurrentes, reducir el riesgo de inestabilidad funcional y acelerar la recuperación de la función articular del tobillo.

• Terapia quirúrgica

Tratamiento invasivo reservado para inestabilidad crónica de tobillo que no han respondido a un programa integral basado en ejercicios; y para esguinces recurrentes que puedan aumentar el riesgo de osteoartritis. Además, tras la cirugía, pueden presentar tiempos de recuperación más largos, mayor rigidez en el tobillo, problemas de movilidad y otras complicaciones. Por ello, el tratamiento funcional sigue siendo el método de elección.

• NIVEL 2
• Elevación de compresión de hielo en reposo (RICE)

Método conservador basado en el reposo, la aplicación de hielo, la compresión y la elevación del tobillo. No existe evidencia suficiente que apoye la reducción de los síntomas asociados al ELT (dolor, hinchazón y  disminución de la función) tras la aplicación aislada de este tratamiento.

• Fármacos anti – inflamatorios no esteroideos

Generalmente, son prescritos con el objetivo principal de reducir el dolor y la inflamación. Sin embargo, el uso de AINES puede anular o retrasar el proceso de curación natural ya que suprimen la inflamación, necesaria para la recuperación del tejido.

• Inmovilización

Método conservador utilizado para el tratamiento del dolor o el edema. Se debe aplicar como máximo 10 días y posteriormente, se debe iniciar el tratamiento funcional y la terapia de ejercicios.

• Soporte funcional

Soportes externos en forma de tobillera, cinta o aparatos ortopédicos semirrígidos, que muestran mayores efectos, en comparación con la inmovilización, durante 4 – 6 semanas.

• NIVEL 3
• Movilización manual

La movilización articular proporciona un aumento a corto plazo del movimiento de dorsiflexión además de una disminución del dolor en ELT agudos. Asimismo, se recomienda su aplicación en combinación con otras modalidades de tratamiento para aumentar sus efectos.

• Otras terapias

Terapia como la ecografía, el láser, la electroterapia o la onda corta no han mostrado tener efectos beneficiosos sobre el dolor, el edema, la función y la vuelta al juego. Son utilizadas con menos frecuencia y no se recomiendan.

Para acelerar el regreso al trabajo se indica el uso de un aparato ortopédico (tobillera) y tratamiento funcional inmediato en combinación con un horario de reanudación laboral progresivo.

Para retomar el deporte se recomienda ejercicio propioceptivo, de fuerza, coordinación y funcional supervisado.

En general no existe clara evidencia sobre el uso del calzado, la terapia de vibración y la electroestimulación en la prevención de esguinces de tobillo recurrentes pero sí será importante en la prevención  el entrenamiento neuromuscular y las tobilleras

En conclusión, ​​el tratamiento funcional en forma de ejercicio y soporte funcional, es clínicamente la estrategia de elección para los esguinces laterales de tobillo. Asimismo, sabemos que un tratamiento y prevención optimizados proporcionan beneficios económicos además de mejores efectos clínicos.

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English version:

Lateral ankle sprain (LAS) is a common musculoskeletal injury among the general population and athletes. Only about 50% seek medical attention. It is an injury that can cause chronic ankle instability (CAI), pain, swelling and / or possible repeated sprains.

In the long term, joint degeneration and osteochondral lesions can occur. Therefore, diagnosis, treatment and prevention are very important in order to reduce the long-term consequences as well as reduce the associated socioeconomic burden.

Among the risk factors that increase the probability of suffering this injury we find two types: intrinsic (limited dorsal flexion, reduced proprioception, postural balance deficit, low body mass index and female sex) and extrinsic (type and impact of the sport practiced, type of footwear).

It is important to consider modifiable risk factors such as body mass index, dorsi-flexion joint range or balance for the prevention of LAS.

Despite initial treatment consisting of functional support and physical rehabilitation, up to 40% of people who have suffered an LAS develop CAI. This may indicate that not all negative factors are known but that rehabilitation is incomplete or slow and therefore it is necessary to focus on the patient’s current level of pain, their workload and level of sports participation.

Ankle ligament injuries can be classified into three groups according to their severity: grade I or mild sprain; grade II or moderate sprain; and grade III or severe sprain (complete ligament injury).

During the diagnosis of an LAS, the fracture should be ruled out by using the Ottawa Rules (OAR). There are also alternatives for diagnosis like x-ray or other imaging tests.

The anterior drawer test increases its sensitivity and specificity if the clinical evaluation is performed between 4 and 5 days after the injury.

According to the level of scientific evidence, within the treatment techniques of LAS, we find:

• LEVEL 1
• Exercise

A neuromuscular and proprioceptive exercise program that is started early after an ELT can prevent recurrent sprains, reduce the risk of functional instability, and accelerate the recovery of ankle joint function.

• Surgical therapy

Invasive treatment is reserved for chronic ankle instability that has not responded to a comprehensive exercise-based program; and for recurrent sprains that may increase the risk of osteoarthritis. In addition, after surgery, they may have longer recovery times, greater ankle stiffness, mobility problems and other complications. Therefore, functional treatment remains the method of choice.

• LEVEL 2
• Rest Ice Compression Elevation (RICE)

Conservative method based on rest, ice application, compression and ankle elevation. There is insufficient evidence to support the reduction of symptoms associated with LAS (pain, swelling and decreased function) following isolated application of this treatment.

• Non-steroidal anti-inflammatory drugs

Generally, they are prescribed with the primary goal of reducing pain and inflammation. However, the use of NSAIDs can nullify or delay the natural healing process as they suppress inflammation, necessary for tissue recovery.

• Immobilization

Conservative method used for the treatment of pain or edema. It should be applied for a maximum of 10 days and subsequently, functional treatment and exercise therapy should be initiated.

• Functional support

External supports in the form of ankle brace, tape or semi-rigid braces, which show greater effects, compared to immobilization, for 4 – 6 weeks.

• LEVEL 3
• Manual mobilization

Joint mobilization provides a short-term increase in dorsiflexion movement in addition to a decrease in pain in acute LAS. It is also recommended to be applied in combination with other treatment modalities to increase its effects.

• Other therapies

Therapy such as ultrasound, laser, electrotherapy or shortwave have not been shown to have beneficial effects on pain, edema, function and return to play. They are used less frequently and are not recommended.

To speed up the return to work, the use of an ankle brace and immediate functional treatment is indicated in combination with a return-to-work schedule.

For sport resumption, proprioceptive, strength, coordination and supervised functional exercise is recommended.

In general, there is no clear evidence on the shoe wear, vibration and electrostimulation therapy in the prevention of recurrent ankle sprains. However, neuromuscular training and ankle braces will be important as a preventive option.

In conclusion, functional treatment in the form of exercise and functional support is clinically the strategy of choice for lateral ankle sprain.  We also know that optimized treatment and prevention provide economic benefits as well as better clinical effects.

Vuurberg G, Hoorntje A, Wink LM, Van Der Doelen BFW, Van Den Bekerom MP, Dekker R, et al. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: update of an evidence-based clinical guideline. Br J Sports Med [Internet]. 2018 Aug 1 [cited 2022 Apr 12];52(15):956–956. Available from: https://bjsm.bmj.com/content/52/15/956