Nombre completo de la guía: Evidence-based clinical practice update: Practice guidelines for anterior cruciate ligament rehabilitation based on a systematic review and multidisciplinary consensus.
Asignatura: Métodos Específicos de Intervención en Fisioterapia II.
Universidad: Universidad Complutense de Madrid.
Nombre de la estudiante: Diana Huzela Kozak.
Contenidos de la guía:
El ligamento cruzado anterior (LCA), además de poseer una función mecánica para mantener la estabilidad de la rodilla, contiene mecanorreceptores, influyendo así en el control neuromuscular de la misma.
Por ello, su lesión completa se puede considerar como una disfunción neurofisiológica, con cambios en la propiocepción, fuerza muscular, patrones de movimiento y reclutamiento. Se aborda mediante una reconstrucción quirúrgica; y su programa de rehabilitación, actualmente, no cuenta con un consenso.
La literatura indica que una extensión de rodilla completa, así como el estado del cuádriceps en cuanto a fuerza previos a la operación, se relacionan positivamente con sus características postoperatorias (nivel 2 de evidencia). Por ello, se recomienda la rehabilitación preoperatoria combinada con la postoperatoria para dar como resultado una mejor autopercepción de la función de la rodilla. (nivel 3)
No obstante, ¿cuál es la posición de la evidencia respecto a la fisioterapia postoperatoria tras la lesión del LCA? Lo cierto es, que existe una falta de estudios de alta calidad (variabilidad en criterios de elección, tipo de injerto…), y a pesar de que diversos autores concluyen como razonable que una rehabilitación mínimamente controlada pueda resultar exitosa para grupos específicos, no está muy claro si existe beneficio de la rehabilitación supervisada en comparación con la rehabilitación domiciliaria, ni existen criterios específicos en cuanto a tiempo de rehabilitación, citas por semana, series, repeticiones, y resistencia utilizadas en los ejercicios necesarios para la vuelta al juego.
Lo que se sabe es que la carga de peso inmediata es segura (nivel 3), bajo la recomendación de que se realice si hay un patrón de marcha correcto, sin aumento de temperatura al caminar o después, y sin dolor (el dolor de carácter postoperatorio se puede reducir, durante la primera semana, aplicando crioterapia: nivel 1).
Además, en esa primera semana, se pueden ir introduciendo ejercicios isométricos de cuádriceps (nivel 2) siguiendo la regla del no-dolor. A estos, se agrega la recomendación, bajo un nivel 1 de evidencia, del uso de la electroestimulación; todo ello destinado a ayudar a reeducar la contracción voluntaria del cuádriceps. Una vez conseguida su activación, se introduce el entrenamiento excéntrico de cuádriceps a las 3 semanas, aproximadamente.
Con el máximo nivel de evidencia, se declara la efectividad de los ejercicios de cuádriceps de cadena cinética cerrada (p.ej. sentadilla), pudiendo también realizar, en combinación, ejercicios de cadena cinética abierta (extensión de rodilla sentado), siempre y cuando estos últimos empiecen 4 semanas tras cirugía y con un rango de movimiento limitado (90-45º añadiendo peso adicional en el injerto Hueso-Tendón-Hueso, y no en el injerto de isquiotibiales), que irá ampliándose con el paso del tiempo.
Independientemente de la fase en la que se esté, se deberá añadir al entrenamiento de fuerza, el entrenamiento neuromuscular, haciendo hincapié en la calidad del movimiento (nivel 1), para optimizar resultados y prevenir una segunda lesión, ya sea por ruptura del injerto o del LCA contralateral (riesgo mayor: nivel 2).
Sin embargo, se carece de evidencia concluyente de pruebas o baterías específicas que identifiquen a los atletas con riesgo de re-lesión, así como de criterios fisiológicos objetivos sobre en qué momento se debería regresar al juego. Por ello, se recomiendan pruebas exhaustivas que determinen la cantidad y calidad de movimiento, teniendo en cuenta además el estado psicológico del paciente (nivel 2).
En cuanto a la temporalidad, se proponen 3 fases, y es importante destacar que se seguirán criterios funcionales; los pacientes solo pueden pasar a la siguiente fase si se logran los objetivos de la fase anterior. Esto tiene sentido: aún existe incertidumbre sobre el cronograma del proceso de remodelación humana, y hay diferencias individuales en el aprendizaje neuromotor.
* * *
English version:
The anterior cruciate ligament (ACL), besides its mechanical function in maintaining knee stability, contains mechanoreceptors, influencing directly the neuromuscular control of the knee.
Therefore, its injury might be considered as a neurophysiological dysfunction, with changes in proprioception, muscle strength, movement and recruitment patterns. It is managed by a surgical reconstruction; and there is currently no consensus on the rehabilitation programme.
The literature indicates that preoperative full knee extension and high quadriceps strength status are positively related to postoperative characteristics (level 2 of evidence). Consequently, preoperative rehabilitation combined with postoperative rehabilitation is recommended to result in a better self-perception of knee function. (level 3)
Nevertheless, how does the evidence on postoperative physiotherapy after ACL injury stand? The truth is, there is a lack of high quality studies (variability in inclusion and exclusion criteria of the studies, type of graft…), and although several authors conclude as reasonable that minimally controlled rehabilitation may be successful for specific groups, it is not very clear whether there is a benefit of supervised rehabilitation compared to home rehabilitation, nor is there any specificity regarding sets, repetitions, or resistance used in exercises, rehabilitation time or appointments per week needed to return to play.
What is known, however, is that immediate weight bearing is safe (level 3), with the recommendation that it is performed if there is a correct gait pattern, no increase in temperature when walking or shortly afterwards, and no pain (postoperative pain can be reduced, during the first week, by applying cryotherapy: level 1).
Moreover, during the first week, isometric quadriceps exercises (level 2) can be introduced, following the no-pain rule. In addition, the use of electrostimulation is recommended, with a level 1 of evidence, to help re-educating the voluntary contraction of the quadriceps muscles. Once the activation has been achieved, eccentric quadriceps training is introduced after approximately 3 weeks.
With the highest level of evidence, it is reported the effectiveness of closed kinetic chain quadriceps exercises (squats, press, etc.). Open kinetic chain exercises (knee extension) can also be performed in combination to the closed ones, as long as they begin 4 weeks after surgery and with a limited range of movement (90-45º, extra resistance allowed on the Bone-Tendon-Bone graft, but not on the hamstring graft), which will increase eventually.
Regardless of the phase, neuromuscular training should be added to strength training, with emphasis on the quality of movement (level 1), to optimise results and prevent a second injury, either by a rupture of the graft or the contralateral ACL (higher risk: level 2).
However, there is a lack of conclusive evidence of specific tests or batteries to identify athletes at risk of re-injury, as well as objective physiological criteria for when to return to play. Therefore, comprehensive tests are recommended to determine the quantity and quality of movement, also taking into account the psychological state of the patient (level 2).
In terms of temporality, 3 phases are proposed, and it is important to underline that functional criteria will be followed; patients can only move to the next phase only if specific goals from the previous phase are achieved. This makes sense: there is still uncertainty about the time schedule of the human remodelling process, and there are individual differences in neuromotor learning.
van Melick N, van Cingel REH, Brooijmans F, et al. Evidence-based clinical practice update: practice guidelines for anterior cruciate ligament rehabilitation based on a systematic review and multidisciplinary consensus. British Journal of Sports Medicine 2016;50:1506-1515.
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN FISIOTERAPIA 