GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN FISIOTERAPIA

Nombre completo de la guía: Orofacial pain: a guide for the headache physician.

Asignatura: Métodos Específicos de Intervención en Fisioterapia II.

Universidad: Universidad Complutense de Madrid.

Nombre de los estudiantes: Jaime Pozuelo, Antonio Rioja, Eugenio Tramblin.

Contenidos de la guía:

El artículo aborda el dolor orofacial, que se localiza encima del cuello, delante de las orejas y debajo de la línea orbitomeatal, incluyendo también el dolor en la cavidad oral (dentales y desordenes temporomandibulares). El dolor orofacial es ampliamente común; una cuarta parte de la población experimenta este dolor y la mayoría de manera crónica. La complejidad anatómica y fisiológica de esta región provoca que su diagnóstico sea muy difícil.

La metodología de este artículo es una revisión narrativa donde se recogen muchas referencias a la literatura y también se incluyen citas de pacientes, ya que son importantes en las bases de la evidencia. 

El dolor orofacial se ha dividido en 3 posibles orígenes: procedente de la cavidad oral, procedente de la cara y procedente de la cabeza. 

En primer lugar, se habla de dolor orofacial procedente de la cavidad oral, más concretamente debido a dolores dentales. Las 4 principales causas de los dolores dentales son pulpitis, síndrome del diente agrietado, absceso dental y sensibilidad dentinaria. Estas son condiciones a menudo agudas, pero debido a que son comunes, pueden coexistir con otros dolores crónicos. El dolor intraoral también puede provenir de estructuras no dentales, pudiendo ser causado por tumores malignos, inflamaciones, e infecciones. También se puede experimentar dolor debido a patología de las glándulas salivales. Los síntomas suelen ser hinchazón de la glándula, dolor y eritema/calor en la epidermis. En este tipo de dolor, encontramos dos cuadros clínicos típicos: la odontalgia atípica (dolor neuropático postraumático procedente del nervio trigémino) y el síndrome de la boca ardiente (etiología poco clara, aparente origen neuropático de fibra pequeña sensorial).

En cuanto al dolor facial destaca el dolor en la ATM, que puede irradiar o no hacia otras zonas como el occipital. También puede estar asociado a un hábito de bruxismo. Su tratamiento es principalmente conservador, incluyendo analgesia, antidepresivos, férulas, fisioterapia… Existen otras causas como: arteritis de células gigantes (tratamiento urgente), neuralgia posherpética (dolor neuropático por virus del herpes, que puede afectar al nervio trigémino), neuralgia del trigémino, glosofaríngea, anestesia dolorosa (derivado de afectación en el trigémino) y dolor facial atípico (otras comorbilidades asociadas).

La última causa mencionada de dolor orofacial es el dolor de cabeza, que generalmente se manifiesta como migraña. Algunos autores también hablan del dolor orofacial neurovascular (NVOP), que se considera una variante que suele afectar al nervio trigémino, es episódico, se describe como «punzante´´ y comparte características con otras afecciones como migrañas, patología pulpar dental o cefalalgias autónomas del trigémino (cefaleas en racimos, hemicránea paroxística y ataques de cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración; estas últimas se caracterizan por dolor facial/de cabeza con rasgos autonómicos). Algunas presentaciones de dolor facial son difíciles de diagnosticar y se necesitan más estudios y series de casos más amplios para diferenciar y determinar cuál es el abordaje más acertado para cada una de estas patologías. Por otra parte, existen múltiples estudios que asocian el dolor de cabeza con los trastornos temporomandibulares (TTM), los cuales suelen aparecer en pacientes que sufren también de migrañas y cefaleas tensionales.

En numerosos estudios, los pacientes aseguraban que el dolor orofacial acababa afectando a todos los aspectos de su vida. Por ello, en el artículo se opta por un enfoque holístico y global, basado en el modelo biopsicosocial y un equipo multidisciplinar, a la hora de realizar un diagnóstico y plan de tratamiento; es fundamental escuchar al paciente, obtener información sobre su estilo de vida, situaciones potencialmente estresantes, el impacto del dolor en su vida diaria (Escala EuroQoL, Escala de Catastrofización del Dolor…), conocer sus expectativas sobre la enfermedad, así como realizar una evaluación psicológica.                    

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English version:

This article talks about orofacial pain, located above the neck, right before the ears and below the orbitomeatal line, including also pain in the oral cavity (dental and temporomandibular disorders). Orofacial pain is widely frequent; a quarter of the population experiences this pain and most of them chronically. The anatomical and physiological complexity of this region makes its diagnosis very difficult.

The methodology of this article is a narrative review in which many references to the literature and patients’ experiences are included, since they are important in the evidence bases. 

Orofacial pain has been divided into 3 possible origins: from the oral cavity, from the face and from the head. 

Firstly, we speak of orofacial pain coming from the oral cavity, more specifically from dental pain. The 4 main causes of dental pain are pulpitis, cracked tooth syndrome, dental abscess and tooth sensitivity. They are usually acute conditions, but as they are common, they can coexist with other chronic pains. Intraoral pain can also be originated from non-dental structures and can be caused by malignant tumors, inflammation, and infections. Pain can also be experienced due to salivary gland pathology. Symptoms are usually gland swelling, pain and erythema/heat in the epidermis. In this type of pain, we find two typical clinical pictures: atypical odontalgia (post-traumatic neuropathic pain coming from the trigeminal nerve) and burning mouth syndrome (unclear etiology, apparent neuropathic origin of small sensory fiber).

As for facial pain, TMJ pain stands out, which may or may not radiate to other areas such as the occipital. It also may be associated with a bruxism habit. Its treatment is mainly conservative, including analgesia, antidepressants, splints, physiotherapy… Other causes include: giant cell arteritis (urgent treatment), post-herpetic neuralgia (neuropathic pain due to herpes virus, which can affect the trigeminal nerve), trigeminal neuralgia, glossopharyngeal, painful anesthesia (derived from trigeminal involvement) and atypical facial pain (other associated comorbidities).

The last mentioned cause of orofacial pain is headache, which usually manifests as migraine. Some authors also speak of neurovascular orofacial pain (NVOP), which is considered a variation that usually affects the trigeminal nerve, is episodic, is described as «stabbing´´ and shares characteristics with other conditions such as migraine headaches, dental pulpal pathology or trigeminal autonomic cephalalgias (cluster headaches, paroxysmal hemicrania and short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks; the latter are characterized by headache or facial pain with autonomic features). Some types of facial pain are difficult to diagnose and further studies and larger case series are needed to differentiate and determine the best approach for each of these pathologies. On the other hand, there are multiple studies associating headache with temporomandibular disorders (TMD), which often occur in patients who also suffer from migraine and tension headaches.

In numerous studies, patients claimed that orofacial pain affected all aspects of their lives. Therefore, the article opts for a holistic and global approach, based on the biopsychosocial model and a multidisciplinary team, when making a diagnosis and treatment plan; it is essential to listen to the patient, obtain information about their lifestyle, potentially stressful situations, the impact of pain on their daily life (EuroQoL Scale, Pain Catastrophizing Scale…), know their expectations about the disease, as well as perform a psychological evaluation.

Shephard MK, Macgregor EA, Zakrzewska JM. Orofacial pain: a guide for the headache physician. Headache. 2014 Jan;54(1):22-39. doi: 10.1111/head.12272. Epub 2013 Nov 21. PMID: 24261452.