GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN FISIOTERAPIA

Nombre completo de la guía: Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions.

Asignatura: Métodos Específicos de Intervención en Fisioterapia II.

Universidad: Universidad Complutense de Madrid.

Nombre de los estudiantes: Víctor Gonzalo Coronado, Miguel Gragera Vela, Ana Masvidal Gómez.



Contenidos de la guía:

INTRODUCCIÓN: 

Respecto al abordaje del tratamiento y prevención del dolor lumbar, se ha demostrado una clara diferencia entre la evidencia y la práctica clínica. En cuanto a la prevención, se ha demostrado que el ejercicio, solo o en combinación con la educación, tienen un nivel de evidencia clínico moderado. 

TRATAMIENTO: 

En los últimos años, la práctica clínica ha evolucionado hacia un modelo de tratamiento basado en terapias físicas y psicológicas, dejando en un segundo plano el tratamiento farmacológico y quirúrgico. Sin embargo, en la atención primaria se sigue optando por el tratamiento farmacológico, prescribiéndose el ejercicio en menos de la mitad de los casos, provocando un desperdicio de recursos sanitarios. 

Los programas de ejercicios recomendados se basan en la individualización del paciente y sus características. Específicamente, algunas guías de práctica clínica no recomiendan terapias pasivas, como las movilizaciones vertebrales, el masaje o la acupuntura. Mientras que otros las consideran opcionales o como segunda opción. 

Las directrices comunes en las guías de práctica clínica remarcan que el dolor lumbar debe ser tratado en atención primaria, optando por un tratamiento no farmacológico en primera instancia, siendo esencial la educación y participación activa del paciente. Se deberá recurrir a las pruebas de imagen únicamente cuando se sospeche de una condición específica. 

En cuanto a las modalidades físicas eléctricas, se desaconseja su uso, así como el de los analgésicos opioides. Se demuestra el limitado papel de las intervenciones quirúrgicas, concluyendo que el ejercicio físico, combinado con un modelo biopsicosocial de tratamiento, se postula como el abordaje con mayor eficacia.

La implementación de nuevas estrategias en la atención primaria orientadas a clasificar el dolor lumbar inespecífico propicia un uso más eficaz de los recursos sanitarios. Como el STarT Back, que incluye un breve cuestionario para estratificar el posible riesgo de los pacientes de sufrir un dolor persistente en riesgo bajo, medio o alto. Además, establece programas de tratamiento que se adaptan a cada subgrupo de riesgo.

Dentro del marco de la salud pública, es importante establecer una cooperación entre salud y trabajo, para así prevenir la vuelta a la carga laboral de aquellos pacientes que aún presentan sintomatología de dolor lumbar incapacitante. Previniendo así la cronificación de su dolor y patología.

De forma complementaria otro posible abordaje, es el que plantean las intervenciones de salud pública orientadas a educar a la ciudadanía con el objetivo de modificar las creencias y comportamientos de la población respecto al dolor de espalda, como las campañas en los medios de comunicación, que han demostrado tener cierto éxito. 

Sin embargo, estos resultados solo se pueden extrapolar a pacientes adultos ya que apenas se han realizado estudios pediátricos. 

CONCLUSIÓN: 

En resumen, los modelos de tratamiento reflejados sacan a relucir la falta de concordancia entre la evidencia y la práctica clínica. A su vez, la diferencia entre los países desarrollados y en vías de desarrollo se hizo evidente a la hora de comparar los resultados y tratamientos. Seguir las directrices mencionadas proporciona mayor solidez al enfoque terapéutico. Ello permitirá alcanzar una mayor efectividad en el tratamiento y mejor uso de los recursos sanitarios disponibles.  

* * *

English version:

INTRODUCTION:

There exists clear evidence of substantial gaps between evidence and clinical practice in the treatment and prevention of low back pain. The moderate effectiveness of exercise and education as a preventive measure has been moderately proven. 

TREATMENT: 

In the past decades clinical practices have evolved towards physical and psychological therapies, placing less emphasis on pharmacological and surgical treatments. Nonetheless, primary care professionals still opt for pharmacological treatments, prescribing exercise in less than half of the cases. This leads to the waste of health-care resources.

Evidence shows that exercise programs must take into account the individual needs, preferences and capabilities of the patients. Particularly, some guidelines do not recommend passive therapies, including spinal mobilisation, massage and acupuncture, some consider them optional whereas others may include them as a last resort.

The general notion of most guidelines is that low back pain should be managed in primary care, where the first choice of therapy should be non-pharmacological, in which education and patient participation are essential. Professionals should only opt for imaging techniques as a base for diagnosis if the clinician suspects a specific presentation.

Most guidelines advise against electrical-physical modalities, as well as the use of opioid analgesic medicine. Additionally, it has been proven the very limited role of interventional procedures and surgery in the management of low back pain. Therefore, exercise, guided by a biopsychosocial framework, has been established as the recommended treatment.

The enforcement of a new model of stratified primary care for non-specific low back pain derives in a more appropriate use of health-care resources. As such, STarT Back involves a brief self-completed questionnaire to identify patient’s risks of persistent disabling pain in low, medium, or high risk. Additionally, it allows the design of specific interventions according to each risk subgroup. 

A further promising direction could be to target both the health-care system and, more broadly, public health through integrated healthcare and occupational interventions. If back pain systems are reduced, then return to work is to be expected. Evidence shows that return to work occurs before symptom recovery, which may chronify the symptomatology and pathology.  

In a complementary fashion, approaches that target public health also offer a possible solution. Authorities responsible for public health may implement interventions aimed to change the public´s back pain beliefs and behaviors, such as mass-media campaigns, which have been proven to have a relative effectiveness. 

Having said that, these conclusions are drawn almost exclusively from clinical trials on adults, therefore the validity of these findings on children is unknown, or at most unreliable.

CONCLUSIONS:

In brief, these deductions expose the disparity between the evidence and clinical practice. Be that as it may, the difference between developed countries and developing countries was brought to light when comparing treatments and results. Following the mentioned guidelines provides a more solid therapeutic approach, allowing a more effective treatment and adequate use of health-care resources. 

Foster NE, Anema JR, Cherkin D, Chou R, Cohen SP, Gross DP, Ferreira PH, Fritz JM, Koes BW, Peul W, Turner JA, Maher CG; Lancet Low Back Pain Series Working Group. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. Lancet. 2018 Jun 9;391(10137):2368-2383. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30489-6. Epub 2018 Mar 21. PMID: 29573872.