GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN FISIOTERAPIA

Nombre completo de la guía: European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain.

Asignatura: Métodos Específicos de Intervención en Fisioterapia II.

Universidad: Universidad Complutense de Madrid.

Nombre de las estudiantes: Antela Camblor Murube, Carlota García Carrasco, María Gómez de Santiago Gosálbez.



Contenidos de la guía:

Introducción

Nos referimos al dolor pélvico bajo el término “dolor de la cintura pélvica” con el fin de excluir los trastornos ginecológicos y/o urológicos. Es una forma específica de dolor lumbar, que se define como el dolor comprendido entre las crestas ilíacas posteriores y el pliegue glúteo, particularmente en la vecindad de las articulaciones sacroilíacas. Puede cursar con o sin dolor lumbar, que hace referencia al dolor entre la 12ª costilla y el pliegue glúteo. 

En la mayoría de los casos la etiología es desconocida, pero se ha observado cierta relación con aquellos factores que inciden en la estabilidad dinámica de la pelvis; ya sea por debilidad en la musculatura o por disminución en la movilidad articular. Las principales causas se relacionan con embarazo, traumatismos, artritis o artrosis. 

Respecto a los embarazos, se ha observado que en un 20% de los casos aparece dolor de la cintura pélvica. Esto parece ser causado por la segregación de hormonas como la relaxina, que predisponen una hiperlaxitud ligamentosa, alterando la óptima estabilidad de las articulaciones. 

Con relación a los síntomas, este dolor suele provocar una disminución en la capacidad para estar de pie, caminar o sentarse durante tiempos prolongados. 

Los factores de riesgo de sufrir dolor de la cintura pélvica en los embarazos comprenden antecedentes de dolor lumbar y/o traumatismos de la pelvis. Excluyéndose las píldoras anticonceptivas, embarazos previos, altura, peso, tabaquismo y edad de la madre. 

Por otro lado, los factores de riesgo en pacientes que cursan con dolor de la cintura pélvica sin embarazo aún no han sido estudiados.

Diagnóstico

Para el diagnóstico de esta dolencia se emplean pruebas muy específicas de provocación del dolor, palpación de zonas dolorosas y test funcionales de movilidad activa. Se recomienda realizar todos los test para diferenciarlo del dolor lumbar. 

Una buena historia clínica es fundamental para reconocer cuándo aparece el dolor (sentado, caminando o de pie…) y delimitar su localización. 

En cuanto a las técnicas de imagen, prevalece el uso de RMN frente a la radiografía y TAC, ya que es capaz de identificar banderas rojas y cambios en la articulación sacroilíaca (ASI) precozmente. 

Otras técnicas como las inyecciones de anestésico local en la ASI o utilizar un fijador externo de la pelvis; no se aconsejan para el diagnóstico del dolor de la cintura pélvica. Sin embargo, las inyecciones intraarticulares con imagen guiada en la ASI se recomiendan como tratamiento en casos de espondilitis anquilosante (degeneración de los huesos de la pelvis). 

Tratamiento

El objetivo del tratamiento fisioterápico se centrará en reducir el dolor y mejorar la discapacidad en pacientes con dolor en la cintura pélvica. Es importante informar y educar al paciente; para que se involucre de forma activa en su propio tratamiento. 

El ejercicio físico es adecuado tanto durante el embarazo y tras el parto, como en pacientes con degeneración de la ASI. Se proponen programas individualizados que incluyan ejercicio aeróbico (para mejorar la resistencia), fortalecimiento muscular y trabajo propioceptivo.  

La acupuntura se ha visto beneficiosa en la disminución del dolor durante el embarazo. 

Las manipulaciones pasivas, el masaje o la electroterapia no deben aplicarse como única terapia, combinarlas con otras resulta útil. Tampoco se sugiere el uso de ninguna almohada concreta durante el embarazo. 

El tratamiento médico abarca fármacos en caso de que sea necesario, con paracetamol como primera opción y antiinflamatorios (AINES); y cirugía (fusión ASI, muestra poca evidencia).

English version:

Introduction

We refer to pelvic pain as “pelvic girdle pain” (PGP) to exclude gynecologic and urologic disorders. It is a specific form of low back pain (LBP), located between the posterior iliac crest and the gluteal fold, around the sacroiliac joints (SIJ). 

PGP can occur on its own or in combination with LBP, experienced from the gluteal fold up to the 12th rib.

In most cases the origin of PGP is unknown. However, it seems PGP can be related to an alteration in the different factors that maintain a proper dynamic stability of the pelvic girdle joints, such as muscle weakness or decreased joint mobility. The main events that can lead to PGP are pregnancy, previous pelvis trauma, arthritis, or osteoarthritis.

Regarding pregnancy, up to 20% suffer from PGP. This could be related to the different hormones, such as Relaxin, produced during pregnancy, that increases ligament laxity which could lead to a non-optimal stability of the pelvic girdle.

In PGP patients the endurance capacity for standing, walking, and sitting is decreased.

The risk factors for developing PGP have only been studied for the pregnant population. These include: a history of previous LBP and/or previous trauma to the pelvis. Whereas previous intake of contraceptive pills, time interval since last pregnancy, height, weight, smoking and age are not considered as risk factors for PGP.

Diagnosis

To make the PGP diagnosis, specific tests are used during the clinical examination: pain provocation tests, palpation of the painful structures and functional active mobility tests. It is recommended to complete all tests and discard LBP.

Regarding the imaging techniques, MRI is the preferred diagnostic tool over CT and conventional radiography because MRI can identify “red flag” signs and discriminate changes more effectively in SIJ.

A detailed medical history regarding the patient’s pain is of core importance to determine the movements that increase the pain (sitting, standing or walking) and encircle the exact location of the pain in the patient’s body.

Other techniques such as SJI local injections or diagnostic pelvic external fixation are not recommended for the diagnosis of PGP. However, intra-articular SIJ injections (under imaging guidance) are endorsed for ankylosing spondylitis (AS) as treatment.

Treatment

The main objectives during the physical therapy treatment are: decreasing the pain level in PGP patients and overall improve their functionality. It is very important to inform and educate the patients about PGP so that they can take an active role in their treatment.

Exercise programs are beneficial for all types of PGP patients: pregnant, postpartum and non-pregnancy related PGP (AS). The exercise programs should be individualized and specific to the patient (cause of PGP, overall state, etc.) and these should include aerobic exercise (to improve endurance capacity), muscle strengthening exercises and proprioceptive workload. 

Acupuncture has shown some benefits during pregnancy in lowering the pain level and improving symptoms.

Manipulation, massage, and electrotherapy are not recommended to be used as only treatments; these should be applied in combination with other techniques to have some sort of effect. No specific pillow is recommended as a treatment for PGP during pregnancy.

Medication can be used if necessary, for pain relief:  Paracetamol as first choice and NSAIDs in second place (pregnant women excluded). There is little to no evidence regarding surgery (SIJ fusion).

Vleeming A, Albert HB, Östgaard HC, Sturesson B, Stuge B. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. European Spine Journal. 2008; 17:794–819.